1.12.2

News

mar 18, 2016
Kategoria: General
Napisał: czilboj

Deras underkläder kommer i en stor mängd olika varianter, färger, former, storlekar och modeller. Detta är för att det ska finnas något som passar alla. De har satsat på att ha hög kvalitet på sina varor och trots detta hålla låga priser. De har försökt bygga ett sortiment baserat på underkläder som ”ser bra ut på alla”. Sexiga underkläder och kläder online till Sveriges billigt priser! klicka här

CMS - 1.12.2 - Kolonia
 

en psykotiska krisen - perspektivens möte

Den psykotiska krisen - perspektivens möte

Av Gustaf Berglund

Trehundra deltagare hade arrangörerna inom psykiatrin i Dalarna kalkylerat med, när de började planera konferensen "Den psykotiska krisen". 
När konferensen en torsdagsmorgon i slutet av mars 1998 öppnades av sjukvårdsstyrelsens ordförande Alf Johansson, hade deltagarantalet vuxit till över niohundra, och hela konferensen hade fått flyttas ut från centrala Falun till Riksidrottsförbundets jättelika anläggning i Lugnet.


Vad är det som drar så många människor från hela vårt avlånga land till Falun, denna oberäkneliga årstid, då man får betala för den ena dagens soltimmar med den andra dagens blötsnö? Ja, inte är det dalanaturen, inte  är det folkmusiken eller hemslöjden. Sådant hinns inte med här - jo,  Svärdsjö spelmanslag drar en och annan låt i kulisserna, men det är knappt någon som tar någon notis om det. 

Här sker i stället det för en psykiatrikonferens mycket ovanliga mötet mellan det naturvetenskapliga paradigmet och det humanistiska. Här utvecklas en öppen dialog om behandlingens uppläggning och innehåll, en dialog mellan neurobiologer och psykoterapeuter, mellan psykiatriker och nätverksarbetare - OCH deras patienter!!! För första gången kommer människor med egen erfarenhet av psykiatrisk behandling till tals på en psykiatrikonferens, och RSMH:s företrädare har en betydande del av utrymmet på konferensen.

Tom Andersen, familjeterapeut och professor i socialpsykiatri i Tromsø, är den som håller ihop det hela. Han är moderator i paneldebatterna, han ser till att det skapas utrymme för reflektioner, både av särskilt vidtalade reflektorer på de olika seminariepresentationerna och ute bland publiken: "Om dere vil, kan dere ta to-tre minutter og snakke sammen med hverandre om hva vi nyss hørde", inbjuder Tom, och snabbt stiger surret till ett brus av gott och väl kulingstyrka från de 900. Så samlar han ihop diskussionerna och ser till att ta tag i de frågetecken som hänger i luften.
Det mest förunderliga är, att tidsschemat håller. Inte någonstans blir det så mycket som en halv minuts försening. Och ändå är det mycket olika tankegångar som möts och bryts mot varandra.

Språkligt perspektiv i nordfinskt nätverksarbete
Jaakko Seikkula, chefspsykolog på Keropuda i Torneå och numera biträdande professor i Tromsø talar om det språkliga perspektivet på psykosen. Utifrån en övertygelse att psykotiska upplever inte behöver ses som sjukdomssymptom utan också kan ses som ett sätt att hantera svåra upplevelser, för vilka patienten ännu inte har ord, har Jaakko Seikkula organiserat om klinikens arbete. Psykotiska patienter behöver numera sällan läggas in. 
- Psykotiska symptom är ofta kopplade mycket konkret till faktiska händelser i livet, säger Jaakko Seikkula. I de öppna samtalen försöker vi skapa ord för de upplevelserna. Vår uppgift är inte att ta bort någonting, men att lyssna på berättelserna, och försöka göra dem begripliga.
- Vi försöker att omedelbart organisera nätverksmöten, när någon blivit psykotisk, berättar Jaakko Seikkula. Helst ska det ske inom det första dygnet, och allt nätverk ska vara med redan från första början. Oftast är det bäst att organisera mötet hemma hos patienten, men går inte det, håller vi till någon annanstans.

Att möta patientens nätverk i öppna samtal betyder inte, att vårdteamet glider ur sitt ansvar för behandlingen. Vårdteamet, som bildas för varje enskilt ärende, sätts samman av personal från både öppen och sluten vård, och de professionella måste enligt Jaakko Seikkula ta ansvaret för behandlingen.
- Men vi måste tåla osäkerhet, hävdar Jaakko Seikkula. Vi måste kunna lämna frågor provisoriskt obesvarade. Och vi bör inte ha bråttom att sätta in medicinering - aldrig vid det första mötet, och i vart fall inte förrän vi diskuterat den frågan grundligt minst tre gånger. Ofta går vi medvetet in för att låta tiden arbeta och försöker undvika att fatta snabba beslut om intagning eller medicinering.
Jaakko Seikkula menar, att behandlingens mål inte är att ta bort symptomen på psykosen, utan att i stället upprätta dialogen mellan patienten och olika delar av nätverket.

Brukarperspektivet - det verkliga expertperspektivet
När Kjell Broström, Stockholm, RSMH:s vård- och socialpolitiske sekreterare, och Jakob Ronsten, ombudsman för RSMH i Borlänge, talar, blir det knäpptyst i det niohundrahövdade auditoriet. Plötsligt kommer jag att tänka på den egentliga innebörden av det latinska verbet experior: erfara. Expert är den som har erfarenhet.

Som nyanställd på RSMH gick Kjell Broström ut med en enkät till medlemmarna för att utifrån deras erfarenheter av psykiatrisk behandling ta reda på deras uppfattningar om hur psykiatrin borde se ut. 
- Svaren kan sammanfattas i några få punkter, berättar Kjell Broström. För det första måste det finnas vettiga människor att tala med, och dessa måsta vara lätt tillgängliga. Det viktigaste för patienterna i den första kontakten med psykiatrin är det mänskliga mötet, människans engagemang.
- För det andra måste det finnas möjligheter att gå i psykoterapi, menar Kjell Broström, som är kritisk mot att så många psykoterapeuter ägnar sig åt annat än att möta de patienter som har det svåraste psykiska lidandet.
RSMH har uttalat sig för, att den psykodynamiska psykoterapin måste få finnas kvar i psykiatrins behandlingsutbud och i psykosbehandlingen.

Viktigast för Kjell Broström är dock frågan om patientens makt och inflytande över behandlingen. Han visar en overheadbild, ett enkelt schema över olika möjligheter, när en person för första gången får en psykotisk upplevelse och kontaktar psykiatrin. I ena fallet går vägen över medicinering, ofta tvångsvis, in i en upplevelse av maktlöshet och ett mer eller mindre kroniskt sjukdomstillstånd. Den nya lagförslaget om att patienter ska kunna tvingas även till öppenvårdsbehandling ser Kjell Broström som en förlängning av denna destruktiva utvecklingslinje.
- I det andra fallet har patienten en egen bestämmanderätt och kontroll över vad som sker, säger Kjell Broström. Detta är en väg, som tvärtom kan leda till hälsa, tillit och tillfredsställelse.

När Jakob Ronsten från Borlänge tar mikrofonen, avslöjar något i hans välmodulerade stämma, att det inte är en dalkarl som talar, den sjungande språkmelodin till trots. Några numera knappt hörbara diftonger ligger kvar och förtäljer, att denne man vuxit upp på södra Gotland. Jakob Ronsten berättar om sina erfarenheter av psykos och av psykiatrisk behandling.
- År 1975 blev jag tvångsintagen på Säters sjukhus och medicinerad, berättar Jakob Ronsten. Som jag ser det nu, skulle man kunna dela in det som hände i tre olika faser.
- Det första var den akuta fasen. Vad som hände var, att jag förlorade förmågan att nyansera. Alla sinnesintryck blev obarmhärtigt starka - jag hade ingen volymkontroll. Det tillståndet hävdes med hjälp av medicinerna, och det tog bara fyra dygn.

- Nästa fas var som att vara i en glaskupa, fortsätter Jakob Ronsten. Jag kände mig lummig och medicinpåverkad, och jag hade nästan ingen kontakt med mitt inre. Det var bara en stor tomhet. Jag inregistrerade vad som hände runtomkring mig, men det var som om jag levde i en kulissvärld, utan innehåll. 
Jakob Ronsten återgick till sitt arbete som typograf, men fungerade mest på rutin. 
- Det som till sist fick mig att begripa, att jag ändå hade kvar ett känsloliv, det var musiken, säger Jakob Ronsten. Jag kunde lyssna på samma skivor som jag tyckt om innan jag blev psykotisk, och upptäckte till min förvåning, att jag kunde ha samma upplevelser av lyssnandet som tidigare, om än svagare.

Jakob Ronsten gick på eget bevåg ned på mycket små doser av läkemedlen, och satte så småningom ut dem helt.
- Då kom den tredje fasen, den då jag tvingades möta min psykologiska smärta, förklarar Jakob Ronsten. I mig vällde upp känslor som jag inte klarade av att gripa. I åratal hade jag vad jag då såg som restsymptom av psykosen, men vad jag idag nog hellre vill se som symptom på en tillfriskningskris. 
- Det var oerhört viktigt i denna period, att jag hade hållbara stödpunkter, menar Jakob Ronsten. Det fanns vänner, och det fanns en samtalskontakt - dock inte inom psykiatrin, men med en arbetsvägledare på AF.

ronsten.JPG (12067 bytes)
Jacob Ronsten, RSMH, berättade om
sina erfarenheter som patient.

borga.JPG (10597 bytes)
Med dr Per Borgå har bland annat arbetat med torterade flyktingar.

Vad säger hjärnforskningen?
Lars Farde, professor i psykiatri vid Karolinska Institutet i Solna, företräder det biologiska perspektivet. Men han tar redan från början avstånd från den extrema reduktionsteorin, som ser människan som ett enda stort lego med utbytbara bitar, och själen som summan av biokemiska och elektrofysiska processer. Lars Farde funderar mycket på vad själen egentligen är, och menar att det nog sker ett ständigt utbyte mellan kropp och själ.
- Till följd av min kristna livsåskådning betraktar jag personligen själen som immateriell och evig, säger Lars Farde.

Lars Fardes inlägg i paneldiskussionen tar oss med på en svindlande upptäcktsfärd i hjärnans vindlingar. Men om vi där kommer att finna svaret på psykosens gåta är mer osäkert, menar den timide professorn, trots att vi får veta, att detta är ett kunskapsområde som expanderar explosionsartat: under de senaste åtta åren har lika många vetenskapliga artiklar i ämnet publicerats som under hela mänsklighetens tidigare historia.
- Redan på 70-talet kunde man med datortomografi konstatera, att ungefär 30% av de schizofrena patienterna hade vidgade hålrum i hjärnan, berättar Lars Farde. Det var på den tiden epokgörande fynd, och några trodde nog, att de var schizofrenins gåta på spåren. Man kunde visa, att hjärnventriklarna hos dessa personer började vidgas mycket tidigt, kanske till och med prenatalt. Och här har hjärnforskningen visat på en biologisk faktor, som ger en ökad sårbarhet.
- Men det ger inte hela svaret på gåtan, menar Lars Farde. En amerikansk forskare vid namn Weinberger gjorde på 80-talet en tvillingstudie på 15 par, där den ena tvillingen hade en schizofrenidiagnos. I hela elva fall kunde man utifrån röntgenbilder av hjärnan peka ut vilken som var schizofren, i tre var bilderna helt lika, medan man i ett fall visade, att det var den "friska" tvillingen som hade vidgade hålrum.

Även genforskarna har haft ambitioner att lösa schizofrenins gåta. Det har länge varit känt, att psykos har en tendens att gå i vissa familjer. Lars Farde lägger på en overhead som visar risken att utveckla schizofreni, när den ena eller båda föräldrarna har diagnosen, och när något syskon är drabbat. Tabellen ser ut att utvisa ett ärftligt samband, men Lars Farde är skeptisk:
- Trots stora ansatser har man ännu inte kunnat peka ut någon gen som bärare av schizofrena anlag, och förmodligen kommer man inte heller att kunna göra det. Orsaken till att schizofreni går i arv i vissa familjer vet vi helt enkelt inte, menar Lars Farde.

Vi får en snabb genomgång av människohjärnans uppbyggnad. Det finns ungefär 100 miljarder nervceller i hjärnan och omkring 10 000 synapser, där 100 olika signalsubstanser verkar. En av dessa är dopamin.
- Det har varit en dominerande tanke inom den biologiska schizofreniforskningen, att dopaminet och dopaminreceptorerna är av central betydelse, berättar Lars Farde. I synapsen frigörs dopamin från den ena nervcellen och vandrar över till nästa nervcell, där det tas emot på en bindningsplats, som kallas receptor. Det finns fem olika dopaminreceptorer, och den som är i mitten, dopamin2, är den som är av speciellt intresse vid psykoser. Det är på den neuroleptika sätter sig som ett lock och hindrar dopaminet att komma fram. 

- På Karolinska tog vi fasta på det här under 80-talet och utvecklade en metod att undersöka vad som händer i hjärnan på en patient, som får antipsykotiska läkemedel, säger Lars Farde och lägger på ett overhead med röntgenbilder av två olika hjärnor. Den ena bilden visar en omedicinerad hjärna, och där ser vi gott om lediga dopaminreceptorer i de delar av hjärnan, där dessa finns. På den andra bilden finns inte så mycket att se, eftersom där sitter Siqualone på de flesta receptorerna och blockerar dem.
- Utifrån de här undersökningarna kan man konstatera, att om en patient ska ha neuroleptika, räcker det med mycket små doser, kanske något eller ett par milligram Haldol, hävdar Lars Farde, som också menar att det är ett konstfel att använda mer än ett preparat åt gången. 

Lars Farde har även undersökt mängden dopaminreceptorer i friska försökspersoners hjärnor och funnit, att de varierar trefaldigt: vissa personer har tre gånger så många receptorer som andra. Han fann också, att det fanns ett mycket starkt samband mellan mängden dopaminreceptorer och ett speciellt personlighetsdrag, detachment, förmågan till närhet. 
I denna undersökning användes en särskild Detachment Scale, där extremt höga poäng visar en person som är tillbakadragen och oförmögen till närhet, medan extremt låga poäng visar en vidhäftande och klängig person. Båda ytterligheterna kan alltså ge stora svårigheter i livet.
- Det visade sig, att det fanns ett mycket starkt samband mellan mängden
dopaminreceptorer och vilka resultat försökspersonerna fick på Detachment
Scale, säger Lars Farde. Få receptorer sammanföll med höga poäng på skalan.

- Om man ger neuroleptika till en psykotisk patient och alltså stänger av
en stor del av dopaminreceptorerna, kan man alltså förvärra de symptom, som
handlar om tillbakadragenhet och avstängdhet, menar Lars Farde.
- Det finns också en annan viktig slutsats att dra av detta, säger Lars Farde. När en person kommer in till psykiatrin med symptom på psykos, görs en klinisk bedömning. Här värderas hela personligheten utifrån dimensionen sjukt eller friskt. Det är väldigt lätt att glömma, att här finns en unik personlighet bakom de kanske dramatiska symptomen, som karaktäriserar psykosen. En unik person som har sin karaktär, sina personlighetsdrag, och det är drag som varierar väldigt mycket också i det som vi kallar den normala befolkningen. Vi bör ha stor respekt för att varje patient har sin egen personlighet.

Håkan Nyman, docent vid Karolinska institutet, är som neuropsykolog speciellt inriktad på att studera sambandet mellan å ena sidan hjärnans funktioner och dysfunktioner, i biologiskt, fysiologiskt och anatomiskt perspektiv, och å andra sidan beteendet, utifrån psykologiska, sociologiska och pedagogiska teorier.
- Det här är inget linjärt samband, utan ett interaktivt, menar Håkan Nyman. Människans egna beteende, liksom omgivningen, påverkar hjärnans funktion och utveckling, likaväl som hjärnans funktioner påverkar beteendet. 
Håkan Nyman vill vända upp och ned på den nu gängse stress-sårbarhetsmodellen.
- Som jag ser det, måste det finnas en sårbarhet, för att stressen ska kunna påverka oss, menar Håkan Nyman. Är det så, att man har specifika sårbarhetsfaktorer, kan en stress innebära, att man hamnar i en psykotisk kris. 

- Det finns en hel del forskning, som visar på sambandet mellan hjärnans funktioner och de psykologiska funktionerna, berättar Håkan Nyman. Man har t ex kunnat visa vad som händer i hjärnan vid ett ångestanfall: de högre funktionerna, hjärnbarken och frontalloberna, får ett minskat energitillflöde, då blodgenomströmningen hämmas. Det betyder ju, att de högsta psykologiska funktionerna, förmågan att analysera situationen och förstå den mer övertänkt, de funktionerna förlorar vi i sådana situationer. Det händer med oss alla - det är ett normalpsykologiskt fenomen.
- Men för en person, som redan har svagheter eller avvikelser i hjärnans funktioner, kan alltså en ångestupplevelse leda till ett sammanbrott i de kognitiva funktionerna.

Enligt Håkan Nyman har patienter med schizofreni ofta dysfunktioner, dels generella, dels specifika. Det kan röra sig som förändringar i hjärnans struktur (vidgade hålrum), i hjärnans kommunikation (störningar i synapserna) eller i hjärnans tillstånd (minskat blodflöde vid ångestupplevelse).
- För att vi på rätt sätt ska kunna hjälpa patienten med återhämtning och rehabilitering är det viktigt, att vi gör grundliga neuropsykologiska utredningar, hävdar Håkan Nyman. I dag görs många utredningar slentrianmässigt, och med föråldrade metoder.

Psykosen i ett kulturellt perspektiv
Med dr Per Borgå har erfarenhet av arbete som psykiatriker både i Tanzania och på Röda Korsets Centrum för torterade flyktingar i Stockholm, så han är väl bevandrad i tvärkulturella aspekter på den psykotiska krisen.
- Men när jag började forska på kulturens betydelse, upptäckte jag mina tidigare patienter på ett nytt sätt, berättar Per Borgå. Då trädde han fram för mig, mannen som gått ur sin psykos och slutat med sina mediciner, och som jag frågat hur han lyckats bli frisk. "Ja, det var att jag började skriva poesi", blev svaret.

Kultur är enligt Per Borgås mening de socialt inhämtade och förmedlade kunskaper och värderingar, som delas av ett samhälles medlemmar. Det ligger i kulturens natur att vara den osynliga katalysatorn i vårt mellanmänskliga samspel.
- Det finns ingen kultur som saknar ordet galenskap, säger Per Borgå. Det finns överallt. Men det är inte säkert att galenskap är lika med sjukdom överallt. I många afrikanska kulturer ses psykotiska symptom som tecken på att en person har trassliga relationer. Endera i förhållande till sin omgivning, eller också i förhållande till förfädernas andar. Och behandlingen är då att försöka reda ut relationerna.
- Man kan undra, om västvärldens sätt att diagnosticera psykisk ohälsa över huvud taget är tillämpbart i andra kulturer, säger Per Borgå. En forskare vid namn Tony Marcella har ritat en pyramid, där olika psykiska tillstånd visas hierarkiskt. Vid basen finns det normala beteendet, och sedan går det hela vägen över tillfällig ångest, neuroser, funktionella psykoser upp till psykoser med organisk komponent och allvarliga neurologiska sjukdomar.
- Ju högre upp i pyramiden man kommer, desto mer överensstämmer synsätten
mellan olika kulturer, förklarar Per Borgå.

Trots mycket knappa resurser (en tanzaniansk psykiatriker på studiebesök i Värnamo för några år sedan kunde konstatera, att psykklinikens budget var ungefär lika stor som kostnaden för mentalvården i hela Tanzania) är prognosen för de allvarligaste psykiska sjukdomarna inte sämre i u-världen än i i-världen. Tvärtom är vid schizofreni sjukdomssymptomen efter 2 år mildare i utvecklingsländerna, sjukdomsepisoderna är kortare, tiden utanför sjukhuset längre och graden av handikapp lägre.
- Det är inte bara sjukvårdens resurser, utan också resurser i kulturen, som är viktiga, anser Per Borgå. Det finns amerikanska undersökningar som ifrågasätter, om psykiatrin över huvud taget har någon betydelse för schizofrenins prognos. Tiden är förmodligen en mycket viktigare faktor, liksom språket. Olika språk har olika kvaliteter - swahili är t ex ett mycket poetiskt språk, men olämpligt att skriva utredningar på: det lämpar sig för syntes men inte analys.

Konsten har också stor betydelse, enligt Per Borgås sätt att se. Konstens uppgift är att göra det möjligt att reflektera över det som ter sig självklart i tillvaron, och för många är konstnärligt utövande en väg till hälsa.

© Gustaf Berglund - text o. fotografier

 

Previous page: Leva med Schizofreni  Następna strona: Dikt av Jan-Erik Körnhall